پای دیابتی به هر گونه آسیب و پاتولوژی که نتیجه مستقیم دیابت و یا عوارض دراز مدت (و یا مزمن) دیابت در پای بیمار است گفته می‌شود. حضور آسیب‌های دیابتی مختلف در پا سندرم پای دیابتی نامیده می شود.
به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز ، اتیولوژی زخم‌های دیابتی شامل موارد بسیاری است. در یک مطالعه، 63? زخم‌های دیابتی به 3 مورد نوروپاتی حس محیطی، دفرمیتی(تغییرشکل) و تروما نسبت داده شده‌اند که بیشترین پاتولوژی و آسیب در پای بیمار اتفاق می‌‌افتد.
افرادی که بیش از 10 سال است که دیابت دارند، مردها، افرادی که کنترل قند ضعیفی دارند، عوارض قلبی- عروقی، رتین و یا عوارض کلیوی دارند، بیشتر از سایر بیماران در معرض خطر زخم پای دیابتی میباشند.
عوامل خطر موجود در ایجاد این عارضه که جزو فاکتورهای پاتوژن(بیماری‌زا) هستند شامل مواردی چون جنس مذکر، فقدان حساسیت محافظتی به سبب نوروپاتی، نارسایی شریانی، تغییر شکل پا و تشکیل کالوس در نتیجه فشارهای مرکزی، نوروپاتی و زخم‌های دیابتی اتونومیک که منجر به کاهش عرق و خشک شدن پوست می‌شود، محدود شدن حرکت مفاصل، چاقی، کنترل نکردن گلوکز، پوشش نامناسب پا که منجر به ترک خوردگی پوست می‌شود، سابقه ابتلا به دیابت بیش از 10 سال، نوروپاتی حسی (این نوروپاتی مانع از انجام مکانیسم‌های دفاع طبیعی بدن می‌شود و بیمار را در معرض آسیب‌های عمده یا آسیب‌های کوچک و یا مکرر قرار می‌دهند در حالی که بیمار غالبا این آسیب‌ها را حس نمی‌کند)، ادم و سابقه مصرف سیگار می‌شود.
? شرایط زیر در پای دیابتی همراه با افزایش خطر قطع عضو است:
- نوروپاتی محیطی و از دست دادن حس محافظتی (Protective)
- تغییر در بیومکانیک پا (درحضور نوروپاتی)
- مدارکی دال بر افزایش فشار بر پا 0قرمزی و خونریزی در زیر پینه(کالوس))
- تغییر شکل استخوان
- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)
- سابقه زخم یا قطع عضو
- پاتولوژی شدید ناخن
? بیماریابی و تشخیص:
تمام بیماران باید سالیانه برای تشخیص شرایط پرخطر در پا، معاینه شوند. این معاینه، شامل بررسی حس محافظتی (Protective)، ساختمان پا و بیومکانیک، وضعیت عروقی و پوست میباشد. اگر بیمار چند عامل خطر داشته باشد، باید از نظر پیدایش وضعیتهای جدید و شرایط پرخطر مکرراً ویزیت شود. بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت باید پای آنها مشاهده شود.
- بررسی وضعیت نورولوژیک پای بیمار دیابتی در افراد کمخطر با استفاده از مونوفیلامان 10 گرم صورت میگیرد. در این تست مونوفیلامان 10 گرم، را به مدت 1-2 ثانیه با پوست کف پا در تماس قرارداده می‌شود و در صورتی که توسط بیمار حس نشود، حس محافظتی بیمار مختل تلقی می‌شود.
- بررسی اولیه عروق محیطی پای بیمار دیابتی شامل شرح حال وجود لنگیدن و بررسی نبضهای پشتپایی است.
- پوست پا به ویژه بینانگشتان و زیر متاتارسها، معاینه شود.
- وجود قرمزی، گرمی یا تشکیل کالوس، نشان دهنده نواحی از آسیب بافتی پا است.
- دفرمیتی استخوانی، محدودیت حرکت مفصل و اختلال راه رفتن و تعادل بیمار را، نیز باید مورد توجه قرار داد.
? درجهبندی واگنر در تشخیص شدت پای دیابتی:
Grade 0 عدم وجود زخم در پای مستعد زخم دیابتی
Grade 1 زخم سطحی که ضخامت کل پوست را درگیر کرده ولی بافتهای زیرجلدی را درگیر نکرده است.
Grade 2 زخم عمقی که به لیگامانها و عضلات نفوذ کرده ولی بادرگیری استخوانی و یا ایجاد آبسه همراه نیست.
Grade 3 زخم عمقی همراه با سلولیت و تشکیل آبسه که اغلب همراه با استئولیت میباشد.
Grade 4 کانگرن لوکالیزه
Grade 5 کانگرن منتشر که کل پا را درگیر کرده است.
Grade 1,2 را میتوان بصورت سرپایی درمان نمود ولی از Grade 3 به بالا اغلب نیاز به بستری و استفاده از آنتیبیوتیک وریدی میباشد.
از Cephalexin 500 mgQID یا Clindamyin 300 mg TDS میتوان به عنوان آنتیبیوتیکهای خوراکی در Grade 2 استفاده نمود و در مطالعات معمولاً این دو اثرات یکسان داشته است. درصورت عدم پاسخ به درمانهای فوق نیاز به بستری جهت استفاده از آنتیبیوتیکهای وریدی میباشد.
? برای پیشگیری در افراد دیابتی که عوامل خطرساز متعددی دارند، اقدامات زیر توصیه می‌شود:
- قندخون نزدیک حد طبیعی نگهداشته شود، زیرا پیدایش نوروپاتی به تأخیر می‌‌افتد.
- سیگار باید قطع شود تا عوارض کمتر گردد.
- در زمان مناسب به متخصص مربوطه ارجاع داده شود.
? درمان پای دیابتی
- بیمارانی که دچار نوروپاتی یا علایمی دال برافزایش فشار برپا هستند. باید کفش مناسب بپوشند. به بیماران باید در مورد از دست دادن حس پا و مشاهده روزانه پاها آموزش داده شود
- بیمارانی که دچار اریتم، گرمی و پینه در پا هستند، باید کفشی بپوشند که فشار را بر پا متعادل کند.
- کالوس باید دبرید شود (به وسیله متخصص مربوطه)
- بیماران دچار تغییر شکل استخوان، باید کفشهایی که عرض زیاد و عمق زیاد دارد، بپوشند یا کفش مناسب برای آنها تهیه شود.
- از نظر بررسی عروق محیطی، شرح حال لنگیدن در بیمار سوال شود و نبضهای پا لمس شود و اندکس مچ پایی- بازویی (Ankle- Brachial Index= ABI) اندازهگیری شود و در صورت نیاز، بررسی عروقی، دارودرمانی و یا اقدام جراحی انجام شود.
میزان نرمالABI بین 3/1-1 میباشد. درصورتیکه کمتر از 9/0 باشد به احتمال 95% درگیری عروق محیطی در آنژیوگرافی تأیید خواهد شد. در کسانیکه عروق محیطی آنها کالسیفیه و non compressible باشد این میزان به بالاتر از 3/1 افزایش خواهد کرد.
- بیمارانی که سابقه زخم پا داشتهاند، باید از نظر عوامل مساعد کننده بررسی شوند.
- بیمار از نظر خشکی پوست و عفونت قارچی بررسی شود.
درمان بیماران دیابتی دارای زخم پا، در الگوریتم 3 آورده شده است.
? پیشنهادها براساس Evidenced- Based Medicine
- تمام افراد دیابتی، باید سالیانه از نظر تشخیص گروه پرخطر، معاینه شوند، که شامل بررسی حس محافظتی، ساختمان پا، بیومکانیک آن، بررسی وضعیت عروقی و پوست پا میباشد.
- بیمارانی که یک یا چند عامل خطر دارند، از نظر پیدایش سایر عوامل خطر مکرراً بررسی شوند.
- بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت پای آنها مشاهده شود.
- در افراد کمخطر بررسی وضعیت نورولوژیک با استفاده از آزمون مونوفیلامان است.
- بیماران دیابتی و پرخطر از نظر زخم باید با توجه به عوامل خطر و درمان آن آموزش داده شوند.
- بیماریابی اولیه برای عروق محیطی شامل پرسیدن شرح حال لنگیدن و بررسی نبضهای پا است و نیز چون بسیاری از بیماران مبتلا به عروق محیطی بدون علامت هستند، اندکس مچ پایی- بازویی را باید تعیین نمود.
? پای سالم
1- مونوفیلامان را به خوبی حس میکند.
2- زخم ندارد
3- دفرمیتی ندارد.
4- سابقه زخم یا قطع عضو ندارد.
پیگیری پای سالم
1- جلوگیری از پیدایش زخم.
2- مراقبت بیمار از پا.
3- اگر هر گونه تغییری در پا حاصل شد، مجدداً گروهبندی شود.
? پای ناسالم
1- سابقه زخم قبلی یا قطع عضو.
2- عدم حس مونوفیلامان وجود دارد.
3- دفرمیتی وجود دارد.
4- علایم ناشی از فشار به پا (اریتم)
5- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)
6- تغییر شکل در ناخنها.
7- ABI (اندکس مچ پایی- بازویی) مختل.
? پیگیری پای ناسالم
1- جلوگیری از پیدایش زخم
2- کفش و جوراب مناسب
3- در صورت تغییر وضعیت پا، مجدداً گروهبندی شود.
4- در هر ویزیت، پای بیماران مشاهده شود.
? زخم فعال ساده
1- سطح زخم کمتر از 2 سانتیمتر و عمق آن کمتر از 5/0 سانتیمتر باشد.
2- علایم سیستمیک ندارد
3- وضعیت عروقی مناسب است.
? پیگیری زخم ساده
درمان زخم ساده (به صورت سرپایی). در صورت عدم بهبودی در طی 2 هفته، معرفی به متخصص.
? زخم فعال بزرگ
1- زخم عمیق با مساحت بیشتر یا مساوی 2 سانتیمتر و عمق بیشتر یا مساوی 5/0 سانتیمتر وجود سلولیت.
2- بیماری عروقی دارد.
3- علایم سیستمیک دارد.
? زخم بزرگ
درمان زخم بزرگ (بصورت سرپایی) اگر در عرض 1 هفته بهبودی حاصل نشد ارجاع به متخصص.
بررسی وضعیت پا بیمار دیابت نوع یک یا دو
- وجود دفرمیتی استخوان، انگشتان چکشی، هالوس والکوس، هالوس واروس، پای شارکو.
- اولسر، تروما، قرمزی، عفونت و قارچ
- بررسی وضعیت نورولوژیک با مونوفیلامان 10 گرم
- گردش خون ضعیف
- علایم ایسکمی (لنگیدن، بررسی نبضها، اندکس مچی- بازویی).
? آمپوتاسیون
آیا زخم وجود دارد؟
1- بلی: درمان زخم پای دیابتی (الگوریتم 3)
2- خیر: آیا هیچکدام از شرایط زیر وجود دارد؟
- تغییر شکل پا و زخم.
- عدم حساسیت به مونوفیلامان در هر ناحیهای از کف پا (به جز پاشنه)
- اندکس مچ پایی- بازویی کمتر از 8/0
- سابقه زخم و قطع عضو
در صورت وجود شرایط بالا:
- اگر تغییر شکل پا وجود دارد به متخصص پا ارجاع شود.
- اگر تغییر شکل ناخنن و یا پا و یا پینه وجود دارد، مراقبت از پا انجام شود.
- اگر علایم نوروپایی بدون تغییر شکل پا وجود دارد، انتخاب کفش و جوراب مناسب آموزش داده شود. در مورد پوشیدن کفش نو مراقبتهای بعمل آمده برای جلوگیری از پیدایش تاول آموزش داده شود. در بیمار نوروپاتی، پا را لمس کند. در صورت وجود افزایش فشار در کف پا (اریتم، گرمی یا کالوس)، کفش مناسب درجهت تعدیل فشار بپوشد.
- در صورت وجود کالوس، توسط متخصص دبرید شود.
- اگر بیمار شرح حال زخم پا دارد، از نظر عوامل زمینهساز زخم بررسی شود.
- برای خشکی پا و ضایعات قارچی پا، درمان مناسب انجام شود.
- اگر بیماری عروقی وجود دارد، جهت بررسی کامل به متخصص ارجاع شود و برنامه ورزشی، دارو و جراحی در صورت نیاز انجام دهد.
- کنترل دقیق قندخون.
? آموزش بیمار
- پا را روزانه مشاهده نموده و در صورت آسیب و یا غیر طبیعی بودن پا گزارش نماید.
- مراقبت از پوست، ناخن، پوشیدن کفش و جوراب مناسب، کنترل دقیق قند خون و قطع سیگار
بیمارانی که دچار زخم پای دیابتی هستند.
? بررسی زخم
- اندازهگیری عرض و عمق زخم
- درجه حرارت، شمارش سلولهای خونی (تعیین تعداد گلبول سفید خون)
- وجود عفونت فضای عمقی: آبسه، استئومیلیت و گانگرن
- فقدان نبضهای محیطی
- علائم ایسکمی
- اندکس مچ پایی- بازویی
? زخم بزرگ
- بستری در بیمارستان جهت دبریدمان جراحی
- کشت از نظر عفونت
- پانسمان استریل
- فشار بر روی پا داده نشود
- اگر عفونت فضای عمقی وجود دارد
- آنتیبیوتیک تزریقی برای استاف و استرپتوکوک
- بررسی کامل عروقی در صورت علایم ایسکمی و بررسی علایم از نظر استئومیلیت
? پیگیری زخم بزرگ:
1- پیگیری روزانه تا زخم بهبود یابد.
2- مشاهده روزانه پا، گزارش تغییر وضعیت پا، مراقبت از پا، پوست، ناخن، اجتناب از خیساندن پا و کنترل دقیق قند.
? زخم ساده:
زخم سطحی کوچک بدون عارضه: دبریدمان هفتگی، تعویض پانسمان استریل، محدود کردن فشار وارده به پا، بررسی پا در هر شب و در صورت وجود اگزودا و یا سلولیت محدود، آنتیبیوتیک خوراکی ضد استاف و استرپتوکوک.
? پیگیری زخم ساده
بیمار هر هفته تا بهبود کامل زخم ویزیت شود و سپس معاینه کامل انجام شود و در هر ویزیت وضعیت پا بررسی شود.
? پیگیری آموزش بیمار
مشاهده روزانه پا، گزارش هر گونه آسیب و یا مورد غیرطبیعی در پا، پوشاندن مناسب پا و مراقبت از ناخن، پوست و پنبه پا، اجتناب از خیساندن پا و کنترل دقیق قند خون، درصورت عدم بهبودی در طی دو هفته، در گروه زخم بزرگ، قرار داده شود.
منبع :سایت پزشکان بدون مرز
